Wersja: 1.1, obowiązuje od ………………………

Ten formularz służy do zmiany danych i oświadczeń poza panelem — na papierze albo mailem. Szybciej i bez formalności to samo zrobisz w panelu na luxdance.pl/panel, gdzie zmiana działa od chwili zapisania. Formularz przydaje się, gdy nie masz dostępu do panelu albo wolisz papier.

Wypełnij tylko te sekcje, które chcesz zmienić. Puste pola oznaczają „bez zmian".

---

Dane identyfikacyjne

Numer umowy	………………………………………………
Imię i nazwisko Uczestnika	………………………………………………
Imię i nazwisko Opiekuna (jeżeli Uczestnik jest niepełnoletni)	………………………………………………
Data wypełnienia	………………………………………………

---

1. Zmiana danych kontaktowych strony umowy

Wypełnia Opiekun albo pełnoletni Uczestnik — czyli osoba, która zawarła umowę.

Pole	Było	Ma być
Telefon	…………………………	…………………………
Adres (ulica i numer)	…………………………	…………………………
Kod pocztowy i miejscowość	…………………………	…………………………

Zmiana adresu e-mail wymaga potwierdzenia — na dotychczasowy adres wyślemy wiadomość z prośbą o potwierdzenie zmiany. To zabezpieczenie przed przejęciem konta w panelu.

Nowy adres e-mail

…………………………………………………

---

2. Zmiana danych Uczestnika

Pole	Ma być
Szkoła / uczelnia	…………………………………………………
Klasa	…………………………………………………
Adres zamieszkania (jeżeli inny niż Opiekuna)	…………………………………………………

Informacje istotne dla bezpieczeństwa — alergie, kontuzje, choroby przewlekłe, przyjmowane leki:

``` ……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………… ```

☐ Powyższe zastępuje dotychczasowe informacje ☐ Powyższe uzupełnia dotychczasowe informacje

Dostęp do tych informacji ma wyłącznie instruktor prowadzący grupę.

---

3. Osoby upoważnione do odbioru Uczestnika

Dotyczy wyłącznie Uczestników niepełnoletnich.

3a. DODAJĘ do listy

Imię i nazwisko	Relacja	PESEL	Telefon
…………………………	…………………	………………………	…………………………
…………………………	…………………	………………………	…………………………
…………………………	…………………	………………………	…………………………

3b. USUWAM z listy

Imię i nazwisko	Od kiedy nieupoważniona
…………………………………………	…………………………
…………………………………………	…………………………

Ważne. Usunięcie osoby z listy działa od chwili doręczenia tego formularza Klubowi. Jeżeli sprawa jest pilna — na przykład zmieniła się sytuacja rodzinna — zadzwoń albo napisz mail od razu, nie czekaj na papier. Klub odnotuje zmianę natychmiast, a formularz potwierdzi ją później.

Jak wygląda odbiór

Osoba odbierająca Uczestnika okazuje instruktorowi aktualny dokument stwierdzający tożsamość — dowód osobisty, paszport, mDowód albo inny dokument uznawany za dowód tożsamości w rozumieniu przepisów prawa polskiego. Instruktor odmówi wydania Uczestnika osobie, która dokumentu nie okaże albo której danych nie da się zestawić z listą.

Podanie numeru PESEL jest dobrowolne, ale ułatwia jednoznaczne potwierdzenie tożsamości — przy dwóch osobach o tym samym nazwisku bywa rozstrzygające.

Samodzielny powrót

☐ Wyrażam zgodę na samodzielny powrót Uczestnika z zajęć ☐ Cofam zgodę na samodzielny powrót — Uczestnika odbiera Opiekun albo osoba upoważniona

---

4. Zgody — wizerunek

Każda zgoda jest odrębna i w pełni dobrowolna. Jej brak lub wycofanie nie wpływa na udział w zajęciach ani na warunki umowy. Wycofanie działa na przyszłość.

Zgoda	Udzielam	Wycofuję
Utrwalanie wizerunku do wewnętrznej dokumentacji zajęć (bez publikowania)	☐	☐
Publikacja wizerunku na stronie internetowej Klubu	☐	☐
Publikacja wizerunku w mediach społecznościowych Klubu	☐	☐

---

5. Zgody — kontakt marketingowy

Zgoda	Udzielam	Wycofuję
Informacje o ofercie Klubu pocztą elektroniczną	☐	☐
Informacje o ofercie Klubu SMS-em	☐	☐

Niezależnie od tych zgód będziesz otrzymywać wiadomości niezbędne do wykonania umowy: o odwołaniu zajęć, zmianie harmonogramu, płatnościach i zawodach. Wynikają z umowy, a nie ze zgody marketingowej.

---

6. Inne uwagi

``` ……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………… ```

---

Podpis

Oświadczam, że podane dane są prawdziwe i aktualne.

…………………………………………… (podpis Opiekuna albo pełnoletniego Uczestnika)

---

Jak dostarczyć

Sposób	Adres
Pocztą elektroniczną (skan albo zdjęcie)	kontakt@luxdance.pl
Przez panel	luxdance.pl/panel — zakładka „Dane" i „Zgody"
Osobiście	instruktorowi przed zajęciami albo po nich

Klub potwierdza przyjęcie zmiany mailem. Jeżeli potwierdzenie nie dotrze w ciągu 3 dni roboczych, dopytaj — mogło nie dojść.

---