Podmiot: KLUB SPORTOWY LUX DANCE sp. z o.o., ul. Konwaliowa 2/5, 62-510 Konin, KRS 0001255621 Wersja: 1.1 (projekt), obowiązuje od ……………………… Podstawa prawna: art. 22b–22c ustawy z 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich

Dokument obowiązkowy. Obowiązek wprowadzenia standardów dotyczy każdego podmiotu prowadzącego działalność w zakresie wychowania, edukacji, wypoczynku, leczenia, świadczenia porad psychologicznych, rozwoju duchowego, uprawiania sportu lub realizacji innych zainteresowań przez małoletnich — a więc również klubu tanecznego. Za jego brak grozi kara nagany albo grzywny, a przy ponownym stwierdzeniu uchybienia — grzywna w wyższej wysokości.

Wersja skrócona, przeznaczona dla małoletnich: dokument 08b-standardy-wersja-skrocona.md.

---

Preambuła

Dobro i bezpieczeństwo małoletnich uczestników zajęć jest w Klubie wartością nadrzędną. Każdy członek personelu traktuje małoletnich z szacunkiem, uwzględnia ich potrzeby i podejmuje działania wyłącznie w ich najlepszym interesie.

Niedopuszczalne jest stosowanie wobec małoletnich przemocy w jakiejkolwiek formie. Każdy członek personelu, który zauważy lub podejrzewa krzywdzenie małoletniego, ma obowiązek zareagować zgodnie z niniejszymi Standardami.

Taniec jest dyscypliną, w której kontakt fizyczny między instruktorem a uczestnikiem bywa niezbędny — przy korekcie postawy, asekuracji przy elementach akrobatycznych czy nauce figur w parach. Tym większego znaczenia nabiera precyzyjne określenie granic tego kontaktu, czemu poświęcony jest rozdział II.

---

I. Definicje

Pojęcie	Znaczenie
Klub	KLUB SPORTOWY LUX DANCE sp. z o.o.
Małoletni / Uczestnik	osoba poniżej 18. roku życia uczestnicząca w zajęciach Klubu
Personel	każda osoba wykonująca zadania na rzecz Klubu — instruktorzy, pracownicy, współpracownicy, wolontariusze, stażyści, osoby świadczące usługi na podstawie umów cywilnoprawnych, niezależnie od podstawy prawnej współpracy
Opiekun	rodzic albo opiekun prawny lub faktyczny małoletniego
Osoba odpowiedzialna	osoba wyznaczona przez zarząd, o której mowa w rozdziale VII
Krzywdzenie	popełnienie czynu zabronionego lub czynu karalnego na szkodę małoletniego, a także zagrożenie dobra małoletniego, w tym jego zaniedbywanie — obejmuje przemoc fizyczną, psychiczną, seksualną, zaniedbanie oraz przemoc rówieśniczą

---

II. Zasady bezpiecznych relacji personel – małoletni

1. Zasady ogólne

Personel zobowiązany jest do:

1. traktowania każdego małoletniego z szacunkiem, bez względu na płeć, pochodzenie, sprawność, poziom umiejętności, wygląd czy sytuację rodzinną;
2. zwracania się do małoletnich w sposób nienaruszający ich godności — bez krzyku, wyzwisk, ośmieszania, sarkazmu i komentarzy dotyczących wyglądu lub masy ciała;
3. reagowania na sygnały o złym samopoczuciu, zmęczeniu lub bólu — również gdy uczestnik zgłasza je niewerbalnie;
4. zapewnienia małoletnim równego dostępu do uwagi, korekty i możliwości występu;
5. dawania przykładu — zasady dotyczące zachowania obowiązują personel w takim samym stopniu jak uczestników.

2. Kontakt fizyczny

Kontakt fizyczny jest w tańcu dopuszczalny wyłącznie wtedy, gdy służy celowi szkoleniowemu lub bezpieczeństwu:

Dozwolone: - korekta postawy i ustawienia ciała, po uprzedzeniu uczestnika i wyłącznie w zakresie niezbędnym; - asekuracja przy elementach akrobatycznych i podnoszeniach; - pomoc w sytuacji zagrożenia zdrowia — udzielenie pierwszej pomocy, zapobieżenie upadkowi.

Zasady przy każdym kontakcie fizycznym: - odbywa się w obecności innych osób, nigdy na osobności; - instruktor uprzedza, czego dotyczy korekta („poprawię Ci ustawienie barków"); - uczestnik ma prawo odmówić — odmowa nie może pociągać za sobą żadnych negatywnych konsekwencji; - kontakt jest krótki, adekwatny i nie obejmuje okolic intymnych, pośladków, klatki piersiowej ani wewnętrznej strony ud; - przy uczestnikach starszych i w sytuacjach wątpliwych instruktor pokazuje ruch na sobie zamiast dotykać.

Bezwzględnie zabronione: - jakikolwiek kontakt o charakterze seksualnym lub mogący być tak odebrany; - całowanie, przytulanie wykraczające poza krótką reakcję na inicjatywę dziecka w sytuacji stresu, sadzanie na kolanach; - kontakt fizyczny jako kara lub narzędzie dyscyplinowania — szarpanie, popychanie, ciągnięcie; - zmuszanie do wykonania ćwiczenia mimo bólu lub sprzeciwu uczestnika.

3. Sytuacje wymagające szczególnej ostrożności

• Przebieranie się. Personel nie przebywa w szatni w czasie przebierania się uczestników. Pomoc przy stroju scenicznym udzielana jest wyłącznie na prośbę uczestnika, w obecności innej osoby dorosłej, i w miarę możliwości przez osobę tej samej płci.
• Sam na sam. Personel unika pozostawania z pojedynczym małoletnim w zamkniętym pomieszczeniu. Jeżeli jest to nieuniknione (np. rozmowa o trudnej sytuacji, oczekiwanie na odbiór), drzwi pozostają otwarte, a fakt odnotowuje się i informuje o nim inną osobę z personelu.
• Zajęcia indywidualne. Odbywają się w pomieszczeniu z możliwością wglądu z zewnątrz, za wiedzą Opiekuna. Opiekun ma prawo być obecny.
• Wyjazdy i zawody. Personel nie nocuje w jednym pokoju z małoletnimi. Przed wyjazdem ustala się zasady kontaktu i nadzoru i przekazuje je Opiekunom na piśmie.
• Transport. Personel nie przewozi pojedynczego małoletniego prywatnym samochodem bez wiedzy i zgody Opiekuna.

4. Kontakt poza zajęciami i w internecie

1. Kontakt personelu z małoletnimi odbywa się kanałami służbowymi — przez Panel, służbową pocztę i służbowy numer telefonu. Rozmowy organizacyjne prowadzimy z Opiekunem, nie z dzieckiem.
2. Zabronione jest nawiązywanie przez personel prywatnych kontaktów z małoletnimi w mediach społecznościowych — zapraszanie do znajomych, prywatne wiadomości, obserwowanie prywatnych profili.
3. Grupowe komunikatory (WhatsApp, Messenger) dla grup z małoletnimi tworzy się z udziałem Opiekunów, nie samych dzieci.
4. Zabronione jest proponowanie małoletnim spotkań poza zajęciami, prezentów o charakterze osobistym oraz wyróżniania pojedynczego uczestnika w sposób wykraczający poza relację szkoleniową.
5. Personel nie kontaktuje się z małoletnimi pod wpływem alkoholu ani innych środków odurzających i nie spożywa ich w obecności małoletnich.

5. Zachowania niedozwolone — katalog zamknięty

Personelowi zabrania się:

1. stosowania przemocy fizycznej w jakiejkolwiek formie, w tym kar cielesnych;
2. stosowania przemocy psychicznej — poniżania, wyśmiewania, straszenia, izolowania, ignorowania;
3. komentowania wyglądu, masy ciała i wagi uczestnika w sposób oceniający oraz sugerowania diet lub odchudzania — w środowisku tanecznym jest to jedno z najczęstszych źródeł krzywdzenia i czynnik ryzyka zaburzeń odżywiania. Kwestie żywieniowe kierujemy do Opiekuna i specjalisty;
4. zachowań o charakterze seksualnym, w tym żartów, aluzji i komentarzy o podtekście seksualnym;
5. utrwalania wizerunku małoletniego bez zgody Opiekuna oraz przechowywania takich materiałów na urządzeniach prywatnych;
6. spożywania alkoholu, palenia i używania środków odurzających w obecności małoletnich;
7. nawiązywania relacji o charakterze prywatnym lub romantycznym z małoletnim uczestnikiem;
8. faworyzowania i dyskryminowania uczestników;
9. zmuszania do udziału w zajęciach lub występach wbrew wyraźnemu sprzeciwowi uczestnika i Opiekuna;
10. ujawniania informacji o uczestniku osobom nieuprawnionym.

Naruszenie tych zasad skutkuje wszczęciem procedury z rozdziału IV i może stanowić podstawę natychmiastowego zakończenia współpracy.

---

III. Zasady bezpiecznej rekrutacji personelu

1. Weryfikacja przed dopuszczeniem do pracy

Przed dopuszczeniem jakiejkolwiek osoby do działalności związanej z małoletnimi Klub obowiązkowo:

1. sprawdza ją w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym — w dostępie ograniczonym oraz w Rejestrze osób, w stosunku do których Państwowa Komisja wydała postanowienie o wpisie. Wydruk z rejestru dołącza się do dokumentacji;
2. żąda informacji z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie przestępstw określonych w ustawie;
3. odbiera oświadczenie o państwach zamieszkania w ciągu ostatnich 20 lat, innych niż Polska — a jeżeli takie wystąpiły, żąda informacji z rejestru karnego tych państw albo oświadczenia o nieistnieniu takich rejestrów;
4. odbiera oświadczenie o niekaralności i o braku toczących się postępowań o przestępstwa przeciwko małoletnim.

Weryfikacja jest obowiązkiem ustawowym, a nie dobrą praktyką. Jej niedopełnienie jest wykroczeniem zagrożonym karą grzywny. Dotyczy każdej osoby dopuszczanej do pracy z małoletnimi — również wolontariusza, stażysty, choreografa zapraszanego na jedne warsztaty i osoby zastępującej instruktora.

2. Dokumentowanie

Fakt weryfikacji odnotowuje się w Rejestrze weryfikacji personelu (Załącznik nr 1). Rejestr zawiera: imię i nazwisko, datę weryfikacji, wynik, rodzaj sprawdzonego rejestru i osobę dokonującą weryfikacji.

3. Pozostałe elementy rekrutacji

• ocena kwalifikacji i doświadczenia w pracy z dziećmi;
• rozmowa obejmująca podejście kandydata do granic, dyscypliny i kontaktu fizycznego w tańcu;
• zapoznanie z niniejszymi Standardami i podpisanie oświadczenia o ich znajomości (Załącznik nr 2);
• podpisanie upoważnienia do przetwarzania danych i oświadczenia o poufności.

---

IV. Procedury interwencji

Zasady wspólne

1. Reaguje każdy. Obowiązek zgłoszenia dotyczy każdej osoby z personelu, która zauważy lub podejrzewa krzywdzenie — niezależnie od tego, kto jest sprawcą i jak niepewne są przesłanki.
2. Nie prowadzimy własnego dochodzenia. Nie przesłuchujemy dziecka, nie konfrontujemy go ze sprawcą, nie oceniamy wiarygodności. Zbieramy tylko to, co dziecko powiedziało samo.
3. Priorytetem jest bezpieczeństwo dziecka, a nie dobre imię Klubu.
4. Rozmowa z dzieckiem: w spokojnym miejscu, bez pośpiechu, prostym językiem, bez pytań sugerujących. Nie obiecujemy zachowania tajemnicy — mówimy, że musimy powiedzieć osobom, które pomogą.
5. Każde zgłoszenie dokumentujemy na Karcie interwencji (Załącznik nr 3) — niezwłocznie, najlepiej tego samego dnia.

Procedura A — krzywdzenie przez członka personelu

Krok	Działanie	Termin	Kto
1	Natychmiastowe odsunięcie osoby od kontaktu z małoletnimi	niezwłocznie	Osoba odpowiedzialna / zarząd
2	Zapewnienie małoletniemu bezpieczeństwa i wsparcia	niezwłocznie	Osoba odpowiedzialna
3	Poinformowanie Opiekunów małoletniego	niezwłocznie	Osoba odpowiedzialna
4	Sporządzenie Karty interwencji	tego samego dnia	osoba przyjmująca zgłoszenie
5	Zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa — Policja lub prokuratura	niezwłocznie, gdy zachodzi podejrzenie przestępstwa	zarząd
6	Zawiadomienie sądu opiekuńczego — gdy dobro małoletniego jest zagrożone	niezwłocznie	zarząd
7	Zakończenie współpracy z osobą, jeżeli zgłoszenie się potwierdzi	po ustaleniu okoliczności	zarząd
8	Opracowanie planu wsparcia małoletniego	7 dni	Osoba odpowiedzialna

Procedura B — krzywdzenie przez Opiekuna lub inną osobę dorosłą z otoczenia dziecka

Krok	Działanie	Termin
1	Rozmowa z małoletnim, przyjęcie jego relacji bez oceniania	niezwłocznie
2	Sporządzenie Karty interwencji	tego samego dnia
3	Rozmowa z Opiekunem — wyłącznie gdy nie jest on osobą podejrzewaną i gdy nie zagraża to bezpieczeństwu dziecka	niezwłocznie
4	Zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa albo wniosek do sądu opiekuńczego o wgląd w sytuację rodziny	niezwłocznie
5	Wszczęcie procedury „Niebieskie Karty" — jeżeli zachodzi podejrzenie przemocy domowej	niezwłocznie
6	Plan wsparcia małoletniego	7 dni

Uwaga do procedury „Niebieskie Karty". Uprawnienie do wszczęcia procedury przysługuje przedstawicielom jednostek pomocy społecznej, komisji rozwiązywania problemów alkoholowych, Policji, oświaty, ochrony zdrowia i żandarmerii wojskowej. Klub sportowy nie jest podmiotem uprawnionym do samodzielnego wszczęcia procedury — w razie podejrzenia przemocy domowej zawiadamiamy Policję lub ośrodek pomocy społecznej, które procedurę uruchamiają. Osobą odpowiedzialną za takie zawiadomienie jest Osoba odpowiedzialna wskazana w rozdziale VII.

Procedura C — krzywdzenie rówieśnicze

Krok	Działanie	Termin
1	Przerwanie sytuacji, rozdzielenie uczestników, zapewnienie bezpieczeństwa	niezwłocznie
2	Rozmowa osobno z pokrzywdzonym i osobno z osobą krzywdzącą	tego samego dnia
3	Poinformowanie Opiekunów obu stron	tego samego dnia
4	Karta interwencji	tego samego dnia
5	Ustalenie działań naprawczych — rozmowa z grupą, zmiana ustawienia, w skrajnych przypadkach zawieszenie lub wypowiedzenie umowy	7 dni
6	Zawiadomienie sądu rodzinnego, jeżeli zachowanie ma charakter czynu karalnego lub się powtarza	niezwłocznie
7	Plan wsparcia dla pokrzywdzonego oraz monitorowanie sytuacji przez 3 miesiące	7 dni

Procedura D — zdarzenie zagrażające zdrowiu (wypadek, uraz)

1. Udzielenie pierwszej pomocy, w razie potrzeby wezwanie pogotowia (112).
2. Niezwłoczne poinformowanie Opiekuna.
3. Sporządzenie notatki opisującej zdarzenie, świadków i podjęte działania.
4. Analiza przyczyn i wdrożenie działań zapobiegawczych.

---

V. Plan wsparcia małoletniego

Po ujawnieniu krzywdzenia Osoba odpowiedzialna, w porozumieniu z Opiekunem (o ile nie jest osobą podejrzewaną), sporządza plan wsparcia obejmujący:

1. opis sytuacji i potrzeb małoletniego;
2. działania Klubu — np. zmiana grupy, zapewnienie stałej obecności zaufanej osoby dorosłej, czasowe zwolnienie z występów, dostosowanie wymagań;
3. rekomendację kontaktu ze specjalistą — psychologiem, ośrodkiem interwencji kryzysowej — wraz z konkretnymi danymi kontaktowymi;
4. wskazanie osoby z personelu odpowiedzialnej za monitorowanie sytuacji;
5. terminy przeglądu planu — pierwszy po 2 tygodniach, kolejne co miesiąc, przez co najmniej 3 miesiące.

Plan sporządza się na piśmie i przekazuje Opiekunowi.

Kontakty pomocowe podawane rodzicom i uczestnikom:

Telefon alarmowy	112
Telefon Zaufania dla Dzieci i Młodzieży	116 111 (bezpłatny, całodobowy)
Telefon dla Rodziców i Nauczycieli w sprawie Bezpieczeństwa Dzieci	800 100 100 (bezpłatny)
Ogólnopolskie Pogotowie dla Ofiar Przemocy w Rodzinie „Niebieska Linia"	800 120 002
Najbliższy ośrodek interwencji kryzysowej	……………………… (uzupełnić dla Poznania)

---

VI. Zasady korzystania z urządzeń elektronicznych i ochrona przed treściami szkodliwymi

1. Klub nie udostępnia małoletnim urządzeń z dostępem do internetu. Jeżeli w przyszłości takie urządzenia będą udostępniane (np. tablet do odtwarzania choreografii), zostaną wyposażone w oprogramowanie filtrujące treści szkodliwe, a dostęp będzie odbywał się pod nadzorem personelu.
2. Zajęcia online. Prowadzone są przez służbowe konto Klubu, z włączoną poczekalnią i hasłem dostępu. Instruktor nie prowadzi zajęć online sam na sam z jednym małoletnim bez wiedzy Opiekuna. Zajęć online nie nagrywa się bez zgody Opiekunów, a nagrania nie są udostępniane poza grupę.
3. Muzyka i materiały wideo wykorzystywane na zajęciach są dobierane z uwzględnieniem wieku uczestników. Nie wykorzystujemy utworów o treści wulgarnej, przemocowej ani seksualizującej, także w warstwie tekstowej.
4. Choreografia i strój nie mogą seksualizować małoletnich uczestników — dotyczy to ruchu, kostiumu i sposobu prezentacji na zawodach oraz w materiałach publikowanych w internecie.
5. Jeżeli personel poweźmie informację o dostępie małoletniego do treści szkodliwych, o kontakcie z osobą niebezpieczną w sieci albo o cyberprzemocy wobec uczestnika — stosuje odpowiednio procedury z rozdziału IV i informuje Opiekuna.
6. Publikacja wizerunku odbywa się wyłącznie na podstawie zgody Opiekuna. Przy publikacji nie podajemy pełnych danych identyfikujących dziecko (nazwisko wraz z nazwą szkoły, adresem czy szczegółowym harmonogramem zajęć).

---

VII. Osoby odpowiedzialne

Rola	Osoba	Zakres
Osoba odpowiedzialna za Standardy	Liwia Larus, prezes zarządu	przygotowanie personelu, przegląd i aktualizacja Standardów, dokumentowanie szkoleń, koordynacja interwencji
Osoba przyjmująca zgłoszenia	Paweł Najdek, członek zarządu	przyjmowanie zgłoszeń o zdarzeniach zagrażających małoletnim, pierwszy kontakt, udzielenie wsparcia
Osoba odpowiedzialna za zawiadomienia	zarząd Klubu (Liwia Larus, Paweł Najdek — łącznie)	zawiadomienia do Policji, prokuratury i sądu opiekuńczego

Kanały zgłoszeń — dostępne dla uczestników, opiekunów i personelu:

• osobiście — do Osoby przyjmującej zgłoszenia,
• e-mailem — na adres zgloszenia@luxdance.pl, do którego dostęp mają wyłącznie osoby wyznaczone,
• telefonicznie — ………………………,
• pisemnie — na adres siedziby Klubu.

Zgłoszenie może być anonimowe i każde jest rozpatrywane.

Zakres kompetencji Osoby odpowiedzialnej

1. zapoznanie każdego nowego członka personelu ze Standardami przed rozpoczęciem pracy z małoletnimi i odebranie oświadczenia (Załącznik nr 2);
2. organizacja szkolenia dla personelu co najmniej raz w roku — rozpoznawanie symptomów krzywdzenia, zasady bezpiecznych relacji, procedury interwencji;
3. dokumentowanie szkoleń: data, temat, lista obecności z podpisami, materiały;
4. prowadzenie Rejestru weryfikacji personelu i rejestru interwencji;
5. przegląd Standardów i przygotowanie ich aktualizacji;
6. udzielanie personelowi bieżącego wsparcia w sytuacjach wątpliwych.

---

VIII. Dokumentowanie i przechowywanie

1. Każde zgłoszenie i każdą interwencję dokumentuje się na Karcie interwencji (Załącznik nr 3), zawierającej: datę i godzinę zgłoszenia, dane zgłaszającego (o ile nie jest anonimowe), dane małoletniego, opis zdarzenia, podjęte działania, osoby poinformowane, dalsze kroki.
2. Dokumentacja przechowywana jest w zamykanej szafie lub w zaszyfrowanym katalogu o dostępie ograniczonym do Osoby odpowiedzialnej i zarządu.
3. Okres przechowywania: nie krócej niż 5 lat od zamknięcia sprawy, a w sprawach zakończonych zawiadomieniem organów — do prawomocnego zakończenia postępowania i przez 5 lat po nim.
4. Dokumentacja stanowi zbiór danych osobowych, w tym danych szczególnych kategorii — przetwarzana zgodnie z dokumentacją RODO Klubu.
5. Rejestry prowadzone na podstawie Standardów: - Rejestr weryfikacji personelu (Załącznik nr 1) - Rejestr oświadczeń o zapoznaniu ze Standardami (Załącznik nr 2) - Rejestr interwencji (Karty interwencji, Załącznik nr 3) - Rejestr szkoleń personelu

---

IX. Udostępnianie Standardów

1. Standardy w wersji pełnej publikowane są na stronie luxdance.pl w zakładce „Dokumenty" oraz udostępniane w miejscu prowadzenia zajęć.
2. Standardy w wersji skróconej, przeznaczonej dla małoletnich, są wywieszone w miejscu zajęć w widocznym miejscu i omawiane z uczestnikami na początku każdego sezonu, językiem dostosowanym do ich wieku.
3. Opiekunowie otrzymują informację o Standardach przy zawarciu umowy, wraz z linkiem do pełnej treści. Oświadczenie o zapoznaniu jest elementem procesu zawierania umowy.
4. Każdy członek personelu otrzymuje Standardy przed rozpoczęciem pracy i podpisuje oświadczenie o zapoznaniu.

---

X. Przegląd i aktualizacja

1. Standardy podlegają przeglądowi co najmniej raz na dwa lata — to wymóg ustawowy.
2. Przegląd przeprowadza Osoba odpowiedzialna, uwzględniając: zgłoszone incydenty, uwagi personelu, opiekunów i uczestników, zmiany przepisów oraz zmiany w sposobie prowadzenia zajęć.
3. Przed przeglądem przeprowadza się anonimową ankietę wśród personelu i opiekunów dotyczącą znajomości i stosowania Standardów.
4. Z przeglądu sporządza się notatkę zawierającą wnioski i wprowadzone zmiany.
5. Zaktualizowaną wersję publikuje się i przekazuje personelowi oraz opiekunom.
6. Niezależnie od cyklu dwuletniego, Standardy aktualizuje się niezwłocznie po każdej interwencji, która ujawniła lukę w procedurach.

---

Załączniki

Załącznik nr 1 — Rejestr weryfikacji personelu

Lp.	Imię i nazwisko	Funkcja	Data weryfikacji	RSTPS — wynik	Rejestr Państwowej Komisji — wynik	KRK — data zaświadczenia	Oświadczenie o państwach zamieszkania	Weryfikacji dokonał

Załącznik nr 2 — Oświadczenie o zapoznaniu ze Standardami

Ja, niżej podpisana/y ……………………………………, oświadczam, że:

1. zapoznałam/em się ze Standardami ochrony małoletnich obowiązującymi w KLUB SPORTOWY LUX DANCE sp. z o.o. i zobowiązuję się do ich przestrzegania;
2. znam zasady bezpiecznych relacji z małoletnimi, w tym katalog zachowań niedozwolonych, oraz procedury interwencji;
3. przyjmuję do wiadomości, że mam obowiązek zgłoszenia każdego podejrzenia krzywdzenia małoletniego, niezależnie od tego, kogo dotyczy;
4. nie byłam/em skazana/y za przestępstwo przeciwko wolności seksualnej i obyczajności ani za przestępstwo na szkodę małoletniego, i nie toczy się przeciwko mnie postępowanie o takie przestępstwo.

Data i podpis: ………………………………

Załącznik nr 3 — Karta interwencji

Pole	Treść
Numer sprawy
Data i godzina zgłoszenia
Osoba przyjmująca zgłoszenie
Zgłaszający (lub „zgłoszenie anonimowe")
Dane małoletniego (imię, nazwisko, grupa, wiek)
Opis zdarzenia — relacja własnymi słowami dziecka, bez interpretacji
Rodzaj podejrzewanego krzywdzenia	☐ fizyczne ☐ psychiczne ☐ seksualne ☐ zaniedbanie ☐ rówieśnicze ☐ inne
Podejrzewany sprawca	☐ personel ☐ opiekun/osoba dorosła ☐ rówieśnik ☐ nieustalony
Działania podjęte niezwłocznie
Osoby poinformowane (kto, kiedy)
Zawiadomienie organów (organ, data, sygnatura)
Plan wsparcia — data sporządzenia
Terminy przeglądu sytuacji
Podpis Osoby odpowiedzialnej

---