Pismo składa się w klubie, z którego zawodnik odchodzi. Część I wypełnia zawodnik pełnoletni albo opiekun prawny, Część II podpisuje Zarząd LUX DANCE — dane Klubu są już wpisane. Terminy i listę dokumentów do związku znajdziesz w kartce „Zmiana barw klubowych — co trzeba wiedzieć", której nie wysyła się do klubu.

Część I — rezygnacja zawodnika

………………………………………, dnia ……………………… r.

Składający oświadczenie

Imię i nazwisko	………………………………………………
W charakterze	opiekun prawny zawodnika / zawodnik pełnoletni (niepotrzebne skreślić)
Adres	………………………………………………
Telefon i adres e-mail	………………………………………………

Adresat — klub macierzysty

Nazwa klubu	………………………………………………
Adres	………………………………………………

Niniejszym oświadczam, że niżej wskazany zawodnik rezygnuje z członkostwa w Klubie oraz z reprezentowania barw klubowych.

Imię i nazwisko zawodnika	………………………………………………
Data urodzenia	………………………
Numer licencji zawodnika	………………………

Stosownie do wymogu regulaminowego wskazuję klub, którego barwy zawodnik zamierza reprezentować:

KLUB SPORTOWY LUX DANCE spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
ul. Konwaliowa 2/5, 62-510 Konin, KRS 0001255621, NIP 6653088322

Uprzejmie proszę o pisemną odpowiedź w terminie trzydziestu dni od doręczenia niniejszego pisma oraz o wydanie potwierdzenia rozliczenia finansowego z Klubem — jest ono wymagane przy wniosku składanym we właściwym związku. Jeżeli po stronie zawodnika pozostają wobec Klubu nieuregulowane zobowiązania, proszę o wskazanie ich rodzaju, kwoty i terminu zapłaty. Zostaną uregulowane niezwłocznie.

Załącznik: oświadczenie klubu przyjmującego — 1 egz.

……………………………………………
(podpis składającego oświadczenie)

---

Część II — oświadczenie klubu przyjmującego

Wypełnia i podpisuje Zarząd Klubu przyjmującego.

Klub przyjmujący

KLUB SPORTOWY LUX DANCE spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
z siedzibą w Koninie, ul. Konwaliowa 2/5, 62-510 Konin
KRS 0001255621, NIP 6653088322, REGON 545293773
e-mail: kontakt@luxdance.pl

Konin, dnia ……………………… r.

Oświadczamy, że w odniesieniu do zawodnika:

Imię i nazwisko	………………………………………………
Data urodzenia	………………………

1. wyrażamy zgodę na przyjęcie go w barwy naszego Klubu,
2. Klub znajduje się w dobrej sytuacji finansowej i posiada środki na opłacenie opłaty licencyjnej związanej ze zmianą barw klubowych zawodnika.

……………………………………………
(podpis i pieczęć Klubu — imię, nazwisko i pełniona funkcja)